口座振替手続書類の請求をしたい

預金口座振替依頼書ダウンロードのご説明

「学生総合共済(生命共済・火災共済)」は、毎年1回、登録口座にて共済掛金をお支払いいただくことで、卒業予定年まで自動継続いたします。

  • 預金口座振替依頼書をダウンロードし、記入・押印の上、大学生協共済連まで送付してください。
    ※ダウンロードし、印刷した用紙の様式(項目や書式等)については、加筆・修正しないでください。
  • 記入例を参考に必要事項を黒または青字で記入してください。(鉛筆やフリクションボールは使用しないでください)
  • 口座名義人の氏名、フリガナ、金融機関名、口座番号等は、自筆での署名をお願いします。(パソコン等による印字はできません。)
  • 口座届出印は、金融機関へのお届けの印章を押印してください。

ダウンロード用 預金口座振替依頼書 (一式)

印刷する際の規格等は、つぎのものをご使用ください。

  • 大きさ:日本工業規格A4(拡大・縮小印刷はできません。)
  • 紙 色:表裏とも白色(印字は黒色でお願いします。)
  • 紙 質:一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙及びロール紙は使用できません。)
  • ※印刷する預金口座振替依頼書の記載内容の改ざんはできません。また、改ざんした用紙を使用することはできません。
  • ※PDFファイルを表示、印刷するには、アドビシステムズ株式会社が無償配布しているAdobe Readerが必要です。
    お持ちでない方は、アドビシステムズ株式会社のサイトからAdobe Readerをダウンロードし、インストールしてからご利用ください。
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口座登録まで1ヶ月半程度、お時間がかかります。記入事項に不備のあった場合のみご連絡いたします。不備があった場合は預金口座振替依頼書の再提出など、口座登録まで手続にお時間がかかります。送付の際に記入事項にもれがないか確認の上、郵送ください。

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