口座振替手続書類の請求をしたい

お知らせ

2019年3月31日〜4月29日に満期を迎える方へ、「次年度共済掛口座振替のご案内」をお送りしています。振替予定日等をご確認の上、振替日前日までに振替口座へのご入金をお済ませくださいますようお願いいたします。

【振替口座の登録・変更を希望される方へ】

下の口座振替依頼書(一式)をダウンロードし、お読みいただき、口座振替依頼書にご記入・ご捺印の上、大学生協共済連まで送付してください。
なお書類の提出には期限がありますので、ご注意ください。

※提出期限を過ぎて到着した場合には、「次年度(2020年3月)の引落用としての口座変更(口座新規登録)」となります。あらかじめご了承ください。

※新共済・保険への移行申込み済の方は「口座の変更」のみ承ることができます。

預金口座振替依頼書ダウンロードのご説明

「学生総合共済・保険（2019年4月1日保障開始）」は、毎年1回、登録口座にて共済掛金をお支払いいただくことで、卒業予定年まで自動継続いたします。

預金口座振替依頼書をダウンロードし、記入・押印の上、大学生協共済連まで送付してください。
※ダウンロードし、印刷した用紙の様式(項目や書式等)については、加筆・修正しないでください。
記入例を参考に必要事項を黒または青字で記入してください。(鉛筆やフリクションボールは使用しないでください)
口座名義人の氏名、フリガナ、金融機関名、口座番号等は、自筆での署名をお願いします。(パソコン等による印字はできません。)
口座届出印は、金融機関へのお届けの印章を押印してください。

※印刷する預金口座振替依頼書の記載内容の改ざんはできません。また、改ざんした用紙を使用することはできません。
※PDFファイルを表示、印刷するには、アドビシステムズ株式会社が無償配布しているAdobe Readerが必要です。
お持ちでない方は、アドビシステムズ株式会社のサイトからAdobe Readerをダウンロードし、インストールしてからご利用ください。

口座登録まで1ヶ月半程度、お時間がかかります。記入事項に不備のあった場合のみご連絡いたします。不備があった場合は預金口座振替依頼書の再提出など、口座登録まで手続にお時間がかかります。送付の際に記入事項にもれがないか確認の上、郵送ください。